makalah askeb ibu bersalin

BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Di Indonesia angka kematian maternal dan perinatal masih cukup tinggi. Padahal jumlah pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan di Indonesia
Asuhan bersalin Normal (APN ) diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian pada masa nifas 24 jam pertama (Saiffudin,dkk;2002).
Mortalitas dan mordibitas pada wanita bersalin adalah masalah besar di negara berkembang. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada puncak produktifitasnya. Tahun 1996 WHO memperkirakan lebih dari 585.000 ribu ibu pertahunnya meninggal saat hamil atau bersalin (Saiffudin,dkk;2002).
Pada saat ini angka kematian ibu dan angka kematian perinatal masih sangat tinggi. Menurut survey Demografi dan Kesehatan Indonesia ( 2005 ) angka kematian kematian perinatal adalah 307 /10.000 kelahiran hidup.
Lima benang merah dalam asuhan persalinan dasar adalah :
1. Aspek pemecahan yang diperlukan untuk menentukan pengambilan keputusan klinik ( clinik decicion making)
2. Aspek sayang ibu yang berarti sayang anak
3. Aspek pencegahan infeksi
4. Aspek pencatatan
5. Aspek rujukan
Persalinan yang aman yaitu memastikan bahwa semua penolong mempunyai pengetahuan, keterampilan dan alat untuk memberikan pertolongan yang aman dan bersih, serta memberikan pelayanan nifas kepada ibu dan bayi (Saiffudin,dkk;2002).
Dari uraian diatas, penulis tertarik untuk menulis tentang asuhan kepada ibu bersalin normal.
b. Tujuan
Umum
Diharapkan mahasiswa mampu menjelaskan dan mempraktikan pada ibu bersalin dengan pendekatan 7 langkah Varney.
Khusus
Tujuan khusus pembuatan makalah ini adalah mampu:
Mengkaji dan mengumpulkan data akurat dari berbagai sumber yang berhubungan dengan kondisi pasien.
Mengidentifikasi dengan benar terhadap masalah atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interprestasi yang benar atau data-data yang telah dikumpulkan.
Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Merencanakan asuhan yang menyeluruh untuk pasien berdasar masalah yang ada dan langkah-langkah sebelumnya.
Melaksanakan asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada perencanaan dan dilaksanakan secara efisien dan aman.
Mampu mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa.



c. Manfaat
1. Penulis
Menambah pengetahuan dan memberikan pengalaman nyata yang berkaitan dengan Asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal.
2. Rumah Bersalin
Menambah referensi dalam upaya peningkatan pelayanan kebidanan khususnya asuhan kebidanan pada ibu bersalin
3. Institusi Pendidikan
Menambah referensi dalam bidang pendidikan sehingga dapat menyiapkan calon-calon bidan yang berkompeten khususnya dalam memberikan asuhan kebudanan pada ibu bersalin secara komprehensif
4. Pembaca
Memberikan tambahan pengetahuan tentang asuhan kebidanan pada ibu bersalin.











BAB II
TINJAUAN TEORI

A. PERSALINAN
I. Definisi
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lahir (Mochtar Rustam.1998 : 91)
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan ( setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. ( Agustini. 2002: 2)
Proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan)

II. Tanda dan gejala persalinan ( Varney. 2007 : 672-674)
Ada sejumlah tanda dan gejala peringatan akan meningkatnya kesiagaan seorang wanita mendekati persalinan. Wanita tersebut mungkin mengalami semua, sebagian atau bahkan tidak sama sekali tanda gejala yang ada dibawah :
Lightening
Ligtening yang mulai dirasakan kira –kira dua minggu sebelum persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sevalik, kepala bayi biasanya engaged setelah lightening. Saat itu, sesak nafas yang dirasakan oleh ibu opada trimester 3 berkurang, karena kondisi ini akan menciptakan ruang baru abdomen atas untuk ekspansi paru. Sebaliknya ibu akan merasa menjadi sering berkemih, perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, kram pada tungkai, dan peningkatan statis pada vena.
Perubahan Servik
Mendekati persalinan serviks semakin matang. Konsistensi servik menjadi seperti pudding dan terjadi sedikit penipisan.
Persalinan Palsu
Persalinan palsu tediri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya terjadi karena kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak 6 minggu kehamilan.
Ketuban pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. KPD dialami oleh 80% wanita hamil dan mengalami persalinan spontan dalam 24 jam.
Bloody show
Plak lender disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lender serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan penutup jalan lahir selama kehamilan. Plak lender inilah yang dinamakan blody show.
Lonjakan energi
Wanita hamil mengalami lonjakan energi 24 sampai 48 jam sebelum terjadinya persalinan. Ia akan merasa bersemangat, setelah beberapa minggu dan hari merasa letih secara fisik dan kelelahan akibat kehamilan.
Gangguan saluran cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini.


III. Sebab-sebab mulainya persalinan
1. Penurunan kadar progesterone pada akhir kehamilan
Peningkatan kadar oxytosin pada akhir kehamilan
Keregangan otot-otot uterus
Penekanan pada pleksus ganglion daerah belakang serviks oleh bagian terbawah janin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua disangka menjadi salah satu sebab dimulainya persalinan.

IV. Faktor –Faktor yang mempengaruhi persalinan
Pada setiap persalinan, ada 5 faktor yang hatus diperhatikan, yaitu :
Power
Adalah tenaga yang mendorong keluar janin. Kekuatan yang berguna untuk mendorong keluar janin adalah his, kontraksi otot –otot perut, kontraksi diagfragma dan aksi ligamamnet, dengan kerja sama yang baik dan sempurma. Ada dua power yang bekerja dalam proses persalinan. Yaitu HIS dan Tenaga mengejan ibu. HIS merupakan kontraksi uterus karena otot – otot polos bekerja dengan baik dan sempurna, pada saat kontraksi, otot –otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri lebih kecil mendorong janin dan kantong amnion ke arah bawah rahim dan serviks. Sedangkan tenaga mengejan ibu adalah tenaga selain HIS yang membantu pengeluaran
Passanger
Faktor yang juga sangat mempengaruhi persalinan adalah faktor janin. Meliputi sikap janin, letak janin, dan bagian terendah. Sikap janin menunjukkan hubungan bagian –bagian janin dengan sumbu tubuh janin, misalnya bagaimana sikap fleksi kepala, kaki, dan lengan. Letak janin dilihat berdasarkan hubungan sumbu tubuh janin dibandingkan dengan sumbu tubuh ibu. Ini berarti seorang janin dapat dikatakan letak longitudinal ( preskep dan presbo), letak lintang, serta letak oblik. Bagian terbawah adalah istilah untuk menunjukkan bagian janin apa yang paling bawah.
Passage
Merupakan faktor jalan lahir, terbagi menjadi 2 yaitu :
· Bagian keras
Bagian ini terdiri dari tulang panggul ( Os coxae, Os Sacrum, Os Coccygis ), dan Artikulasi( Simphisis pubis, Artikulasi sakro-iliaka, artikulasi sakro-kosigiu). Dari tulang –tulang dasar dan artikulasi yng ada, maka bagian keras janin dapat dinamakan Ruang panggul ( Pelvis mayor dan minor), pintu panggul ( Pintu atas panggul, Ruang tengah panggul, Pintu bawah panggul, dan ruang panggul yang sebenarnya yaitu antara inlet dan outlet.), Sumbu panggul ( merupakan garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan), Bidang –bidang ( Hogde I, Hodge II, Hodge III, den Hodge IV)
Jenis- jenis panggul menurut Caldwell & Moloy, 1993 adalah Ginegoid yang bulat 45%, Android panggul pria 15%, Antroid Lonjong seperti telur 35%, Platipeloid pica menyempit arah muka belakang 5 %.
· Bagian lunak
Jalan lunak yang berpegaruh dalam persalinan adalah SBR, Serviks Utreri, dan vagina. Diamping itu otot –otot, jaringan ikat, dan ligament yang menyokong alat –alat urogenital juga sangat berperan penting dalam persalinan.
Psikis Ibu
Psikis ibu dalam persalinan akan sangat mempengaruhi daya kerja otot –otot yang dibutuhkan dalam persalinan baik itu yang otonom maupun yang sadar. Jika seorang ibu menghadapi persalinan dengan rasa tenang dan sabar, maka persalinan akan terasa mudah untuk ibu tersebut. Namun jika ia merasa tidak ingin ada kehamilan dan persalinan, maka hal ini akan menghambat proses persalinan.
Penolong
Dalam persalinan, ibu tidak mengerti apa yang dinamakan dorongan ingin mengejan asli atau yang palsu. Untuk itu, seorang mitra yang dapat membantunya mengenali tanda gejala persalinan sangat dibutuhkan. Tenaga ibu akan menjadi sia –sia jika saat untuk mengejan yang ibu lakukan tidak tepat.

V. Tahap Tahap dalam Persalinan
1. Kala I
Kala satu persalinan didefinisikan sebagai permulaan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks yang progresif dan diakhiri dengan pembukaan lengkap ( 10 cm). Hal ini sering dikatakan sebagai tahap pembukaan serviks ( Helen Varney 2007)
Fase Laten dimulai sejak pemukaan awal sampai dengan 4 cm biasanya fase ini berlangsung kurang dari 8 jam. Sedangkan fase aktif persalinan berlangsung ketika pembukaan 4 sampai dengan lengkap. Dalam proses ini terjadi penurunan bagian terbawah janin.
1.1. .Penanganan
Yang harus dilakukan bidan pada fase ini adalah memberi perhatian lebih kepada ibu, jika tampak ibu merasa kesakitan maka bidan harus dapat menghiburnya, baik itu dengan mengalihkan perhatiannya maupun dengan memberi support kepada ibu tentang bayi yang dikandungnya untuk pertama kali akan ia lahirkan. Makan dan minum tidak boleh dibatasi, hal ini agar ibu memiliki cadangan energi yang mencukupi saat harus mengejan di kala II persalinan. Lakukan semua tindakan dengan tetap menjaga privasi klien, agar klien merasa dihormati selayaknya manusia.
Pada saat HIS berkurang, dapat ditawarkan berbagai posisi melahirkan kala II yang akan dirasa cukup memberinya rasa nyaman. Persilahkan ibu untuk memilih yang sesuai dengan keadaannya serta berikan konseling tentang kelebihan dan kekurangan berbagai metode tersebut.

1.2. Frekuensi Minimal Penilaian dan Intervensi dalam Persalinan Normal
Parameter
Frekuensi pada fase laten
Frekuensi pada fase aktif
Tekanan darah
Setiap 4 jam
Setiap 4 jam
Suhu badan
Setiap 4 jam
Setiap 2 jam
Nadi
Setiap 30-60 menit
Setiap 30-60 menit
Denyut jantung bayi
Setiap 1 jam
Setiap 30 menit
Kontraksi
Setiap 1 jam
Setiap 30 menit
Pembukaan Serviks
Setiap 4 jam
Setiap 4 jam
Penurunan
Setiap 4 jam
Setiap 4 jam
2. Kala II
Kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.
2.1. Penanganan
Yang harus dilakukan bidan dalam fase ini adalah memberikan dukungan secara terus menerus kepada ibu tanpa melupakan kebersihan diri yang harus terus dijaga bidan untuk menghindari diri dari infeksi. Dan perlu diingat bahwa episiotomi bukanlah prosdur rutin yang harus dilakukan oleh bidan dalam menolong persalinan. Episiotomi hanya dilakukan bila memang ada indikasi kuat untuk dilakukan episiotomi.
2.2. Kemajuan dalam Persalinan Kala II
· Saat bidan yakin pembukaan telah lengkap ( didapat dari pemeriksaan dalam dan mengamati gejala – gejala kala dua yang tampak ), mintalah ibu untuk mengejan pada saat merasakan HIS.
· Letakkan tangan kiri ( atau tangan yang tidak dominant di kepala bayi, untuk menjaga agar kepala bayi tidak keluar terlalu cepat
· Letakkan tangan kanan ( tangan dominant ) pada bagian perineum untuk menjaga agar perineum tidak robek.
· Saat kepala bayi sudah tampak di luar secara kesekuruhan, usap muka bayi menggunakan kain bersih yang kering.
· Lakukan sangga susur yaitu tangan kanan menahan berat tubuh bayi, sedangkan tanagn kiri melakukan penyusuran disekitar leher, kemudian punggung sampai ke kedua kaki, kemudian jepit kedua kaki menggunakan jari telunjuk, tengah dan manis. Dilakukan sangga susur untuk mendeteksi jika terjadi pengikatan tali pusat pada daerah leher bayi.
· Letakkan bayi yang baru lahir diperut ibunya, sambil dibersihkan tubuh bayi dari sisa air ketuban yang masih menempel pada tubuhnya.
· Sebagian besar bayi, mulai bernafas pada waktu kurang dari 30 detik, jika bayi tidak dapat bernafas normal, maka segera lakukan resusitasi.
· Klem tali pusat, jepit tali pusat menggunakan penjepit tali pusat. Kemudian potong tali pusat dengan memperhatikan keselamatan kulit bayi dari goresan gunting.
3. Kala III
3.1. Managemen Aktif Kala III
Penatalaksanaan aktif pada ala III ( Pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindari terjadinya perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi :
Pemberian oksitosin dengan segera
Pengendalian tarikan pada tali pusat,
Pemijitan uterus segera setelah plasenta lahir
3.2. Penanganan
Palpasi uterus apakah ditemukan janin kedua atau tidak.
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta
Lakukan inisiasi dini untuk melatih rooting bayi serta mempercepat proses involusi uteri.
Bidan melakukan PTT ( Penegangan tali pusat terkendali). Menjaga ketegangan dan untuk mengetahui sedini mungkin bila plasenta telah lepas dari tempat perlekatan.
Jika tali pusat bertambah panjang, maka berarti plasenta sudah terlepas dan siap untuk dilahirkan.
Plasenta dilahirkan sesuai dengan anatomi jalan lahir, yaitu kebawah dahulu, kemudian keatas. Setelah plasenta tampak divulva, tangkap dengan dua tangan, putar searah dengan jarum jam untuk menghindari robeknya selaput plasenta.
Masase uterus dengan cara memutarnya searah, agar kontraksi berjalan dengan baik.
Jika terjadi perdarahan hebat atau atonia uteri maka lakukann sesuai dengan protap yang ada.
4. Kala IV
Kala II adalah o menit sampai 2 jam setelah persalinan plasenta berlangsung. Ini merupakan masa kritis bagi ibu, karena kebanyakan wanita melahirkan kehabisan darah atau mengalami suatu keadaan yang menyebabkan kematian pada kala IV ini. Bidan harus terus memantau keadaan ibu sampai masa kritis ibu telah terlewati.
Penanganan
Periksa apakah ada laserasi akibat persalinan atau tidak. Jika ada maka segera lakukan penjahitan sesuai dengan derajat laserasi.
Periksa fundus setiap 15 menit pada satu jam pertama, dan setiap 20-30 menit pada satu jam kedua. Jika tidak ada kontraksi lakukan massase uterus, namun jika ada selalu pantau kontraksi uterus, karena hal ini akan menyebabkan pembuluh darah terjepit dan perdarahan akibat persalinan akan perlahan –lahan terhenti.
Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan kantong kemih setiap 15 menit jam pertama dan 30 menit pada satu jam kedua.
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu untuk makan minum yang disukai.
Bersihkan perineum ibu,ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih, dan kenakan ibu tella.
Inisiasi dini harus tetap dilakukan agar bayi mendapat kolostrum ibu dan membantu uterus berkontraksi.
B. 58 LANGKAH APN
A. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA
Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II
􀂾 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
􀂾 Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya.
􀂾 Perineum menonjol.
􀂾 Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
B. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
Pastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan
Memakai celemek plastik
Pastikan tangan tidak mengenakan perhiasan dan mencuci tangan
Memakai sarung tangan steril pada tangan kanan.
Mengambil alat suntik dengan tangan kanan tadi isi dengan oksitosin dan letakkan kembali pada partus set.
C. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN JANIN BAIK
Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dari arah vulva ke perineum
Melakukan pemeriksaan dalam
Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan dalam larutan klorin 0,5 %, buka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin o,5 %
Periksa DJJsetelah kontraksi mereda
D. MENYIAPKAN IBU & KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES PIMPINAN MENERAN.
Beritahu ibu untuk mengejan saat ada HIS jika pembukaan sudah lengkap
Minta bantuan keluarga menyiapkan posisi setengah duduk ibu nyaman untuk mengejan
Laksanakan bimbingan mengejan saat ibu ada HIS untuk mengejan yang kuat
Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman jika ibu merasa ada dorongan untuk meneran.
E. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI.
Saatkepala janin nampak dengan diameter 5-6 cm pasanglah hamduk bersih di perut ibu.
Ambil kain bersih, lipat segitiga, dan letakkan dibawah bokong ibu.
Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
Pakai sarung tangan pada kedua tangan
F.MENOLONG KELAHIRAN BAYI
Lahirnya kelapa
.Saat subocciput tampak dibawah simphisis lindungi perineum dengan alat lipatan kain dengan tangan kanan, tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi deflekasi yang terlalu cepat saat kepala bayi lahir.
Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat
Menunggu hingga kepala janin selesai putaran paksi luar
Lahir bahu
Tempatkan kedua telapak tangan pada biparietal kepala janin, tarik hati –hati kebawah sampapi bahu depan lahir kemudian ke atas sampai bahu belakang lahir.
Lahir badan dan tungkai
Tangan kanan menyangga bahu leher janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher dan keempat jari pada bahu serta punggung bayi. Tangan kiri memegang lengan dan bahu depan sampai bahu depan saat badan dan lengan lahir.
Tangan kiri menyusuri punggung sampai bokong dan tungkai bawah untuk memegang tungkai bawah janin.
G. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
Setelah seluruh badan bayi lahir, letakkan pada atas perut ibu dan nilai apgar skor bayi.
Segera keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya. Ganti handuk basah dengan kain kering. Bairkan bayi di atas perut ibu.
Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua.
Oksitosin
Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin.
Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
Setelah dua menit pasca persalinan, Jepit tali pusat dengan klem pertama sekitar 3 cm dari bagian umbilicus bayi. Jepit klem kedua pada tali pusat 2cm dari klem pertama.
Pemotongan dan pengikatan talipusat
Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. Ikat tali pusat dengan tali talipusat. Lepaskan klem pada wadah yang telah disediakan.

Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
Meletakkan bayi tengkurap di dada ibunya .Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dangan posisi lebih rendah dari putting payudara.
Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat.
H. PENANGANAN AKTIF PERSALINAN KALA III
Penegangan tali pusat terkendali
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikut mulai.
a. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk
b. melakukan ransangan puting susu.
Mengeluarkan plasenta
Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit :
i. Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
ii. Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.
iii. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
iv. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
v. Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.
Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.

Pemijatan Uterus
Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
I. MENILAI PERDARAHAN
Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban utuh. Masukkan plasenta ke tempat khusus.
Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.KEGIATAN
J. EVALUASI
Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %,
membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi
tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali
Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.
Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
EVALUASI
Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
Mengevaluasi kehilangan darah.
Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan.
Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
Kebersihan dan keamanan
Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi
Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.
Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagiandalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

Dokumentasi
Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

C. PARTOGRAF
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan.
Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk:
n Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
n Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadi partus lama.
Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan membantu penolong persalinan untuk:
n Mencatat kemajuan persalinan.
n Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
n Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
n Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya penyulit.
n Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu.
Catatan dan observasi
n Inpartu
n lamanya persalinan
n Perjalanan proses persalinan
n Kondisi ibu dan janin
n Asuhan dan asupan
n Dugaan adanya penyulit
n Diagnosis dan penatalaksanaan
Untuk siapa partograf digunakan :
n Semua ibu dalam kala I persalinan, baik yang kemajuan persalinannya berjalan normal maupun abnormal
n Persalinan di institusi pelayanan kesehatan ataupun di rumah
n Persalinan yang di tolong oleh tenaga kesehatan (siswa, mahasiswa, bidan, perawat terlatih ataupun dokter)
Catatan kondisi ibu
n Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit (termasuk pemantauan denyut jantung janin setiap 30 menit)
n Nadi setiap 30 menit
n Dilatasi serviks setiap 4 jam
n Penurunan bagian terbawah setiap 4 jam
n Tekanan darah dan temperatur tubuh setiap 4 jam
n Produksi urine, atau adanya aseton atau protein dalam urine setiap 2-4 jam
Data dalam Partograf
n Informasi tentang ibu dan riwayat kehamilan/persalinan
n Kondisi janin
n Kemajuan persalinan
n Jam dan waktu
n Kontraksi uterus
n Obat-obatan dan cairan yang diberikan
n Kondisi ibu
n Asuhan, tatalaksana dan keputusan klinik
Catatan tentang air ketuban
n U: selaput ketuban utuh
n J : selaput sudah pecah, cairannya jernih
n M: selaput pecah, cairan dgn mekonium
n D: selaput pecah, cairan dgn darah
n K: selaput pecah, cairan tdk ada (kering)


D. TEORI MIDWIFERY (TUJUH LANGKAH VARNEY)
Varney ( 1997 ) menjelaskan bahwa proses manajemen merupakan proses pemecahan masalah yang ditemukan oleh perawat-bidan pada awal tahun 1970-an. Proses ini memperkenalkan sebuah metode dengan pengorganisasian pemikiran dan tindakan-tindakan dengan urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan saja melainkan juga pemeriksaan pada setiap langkah agar pelayana yang komprehensive dan aman dapat tercapai. Dengan demikian proses manajemen harus mengikuti aturan yang logis dan memberikan pengertian yang menyatakan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah-pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.
Proses manajemen terdiri dari 7 langkah yang berurutan dimana setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu karangan lengkap yang dapat diuraikan lagi menjadi langkah-langkah yang lebih rinci dan ketujuh langkah tersebut adalah sebagai berikut :

Langkah I (Pertama) : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama ini dilakukan pekerjaan dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu :
Ø Riwayat kesehatan
Ø Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya.
Ø Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya.
Ø Meninjau data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil studi.
Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap. Bila klien mengalami komlikasis yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam manajemen kolaburasi bidan akan melakukan konsultasi. Pada keadaan tertentu dapat terjadi langkah pertama akan overlap dengan langkah 5 dan 6 (atau menjadi bagian dari langkah tersebut) karena data yang diperlukan diambil dari hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik yang lain. Kadang-kadang bidan perlu memakai manajemen dari langkah 4 untuk mendapatkan data dasar awal yang perlu disampaikan kepada dokter.

Langkah II (Kedua) : Interprestasi Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interprestasi yang benar atau data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterprestasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik. Kata masalah dan diagnosa keduanya digunakan, karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi sungguh membutuhkan penanganan yang dituangkan ke dalam sebuah rencana asuhan terhadap klien. Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan pengarahan. Masalah ini sering menyertai diagnosa. Sebagai contoh diperoleh diagnosa ”kemungkinan wanita hamil”, dan masalah yang berhubungan dengan diagnosa ini ialah bahwa wanita tersebut mungkin tidak menginginkan kehamilannya. Contoh lain yaitu wanita pada tri semester ketiga merasa takut tidak termasuk dalam ketegori nomenklatur standar diagnosa. Tetapi tentu akan menciptakan suatu masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk mengurangi rasa takut.

Langkah III (Ketiga) : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial
Pada masalah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegehan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapaat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi.
Pada langkah ini penting sekali melakukan asuhan yag aman. Contoh seorang wanita dengan pemuaian uterus yang berlebihan tersebut (misalnya polyhidramnion besar dari masa kehamilan, ibu yang diabetes kehamilan, atau kehamilan kembar). kemudian ia harus mengtisipasi, melakukan peencanaan untuk mengatasinya dan bersiap-siap terhadap kemungkinan tiba-tiba terjadi perdarhan post partum yang disebabkan oleh atonia uteri karena pemuaian uterus yang berlebihan.
Pada persalinan dengan bayi besar bidan sebaliknya juga mengatisipasi dan bersiap-siap terhadap kemungkinan terjadinya distocia bahu dan juga kebutuhan untuk resusitasi.
Bidan juga sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita infeksi saluran kencing yang menyebabkan tingginya kemungkinan terjadinya peningkatan partus prematur aau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah dengan bertanya dan mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang pemeriksaan laboratorium terhadap simptomotik terhadap bakteri dan segera memberi pengobatan jika infeksi saluran kencing terjadi.

Langkah IV (Keempat) : Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungn prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus-menerus. Misalnya pada waktu wanita tersebut ada dalam persalinan.
Data baru mungkin saja perlu dikumpulkan dan dievaluasi beberapa data mungkin mengidentifikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak (misalnya, perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah lahir, distasia bahu, atau nilai APGAR yang rendah).
Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukkan suatu situasi yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter misalnya prolaps tali pusat. Situasi lainnya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.
Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari preeklamasia, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes atau masalah medik yang serius, bidan perlu memerlukan konsulatasi atau kolaborasi dengan dokter.
Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan demikian dokter atau tim kesehatan lainnya seperti pekerja sosial, ahli gizi atau seorang ahli perawatan klinis bayi baru lahir.

Langkah V ( kelima ) : Merencanakan Asuhan Menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya.
Langkah ini merupakan lanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya apa yang sudah diidentifikasikan dari kondisi klien atau dari siapa masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial, ekonomi, kultural atau masalah psikologis.
Dengan perkataan lain, asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.
Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan penyuluhan ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien.
Rasional yang berdasarkan asumsi yang tidak sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang salah atau tidak memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang tidak lengkap, bisa dianggap tidak valid dan akan menghasilkan asuhan klien yang tidak lengkap dan berbahaya.

Langkah VI (Enam) : Melaksanakan Perencanaan
Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakuka sepenuhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misalnya : memastikan agar langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana). Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter, untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien adalah teta bertanggungjawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuhan klien.

Langkah VII (Ketujuh) : Evaluasi
Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif.
Mengingat bahwa proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kontinum maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasikan mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuian pada rencana asuhan tersebut.
Langkah-langkah proses manajemen pada umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis. Karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah yang terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses manajemen ini dievaluasi dalam tulisan saja.












BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.SS GIP0A0
DI RUMAH BERSALIN AN-NISSA
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 23 Desember 2009
Ruang ; VK
Jam :22.40 WIB
A. BIODATA
Nama : Ny. SS Nama Suami : Tn. V
Umur : 19 Tahun Umur : 20 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kusumodilagan Alamat : Kusumodilagan

B. DATA SUBYEKTIF.
1. Keluhan utama pada waktu masuk
- Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, anak pertama
- Ibu mengatakan nyeri di punggung perut terasa kenceng – kenceng semakin sering sejak tanggal 23 Desember 2008 pukul 20.00 wib dan mengeluarkan lendir bercampur darah dari kemaluaanya.
Tindakan yang sudah dilakukan : ibu mengatakan mengurangi rasa sakit dengan mengusap perut bagian bawah dan punggung.
2. Tanda -tanda persalinan
a. Ibu mengatakan merasa kenceng – kenceng di perut 1 x/10 menit durasi sekitar 20 detik
b. Ibu mengatakan dari kemaluannya mengeluarkan lendir bercampur darah.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : ibu mengatakan mens pertama umur 10 tahun
Banyaknya : ibu mengatakan banyaknya 2-3 kali ganti tela/hari
Siklus : ibu mengatakan siklus menstruasi 30 hari
Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan
Jenis dan warna : ibu mengatakan jenisnya encer dan berwarna merah kecoklatan
Lamanya : ibu mengatakan 5-6 hari
HPHT : ibu mengatakan 4 April 2008

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas.
No
kehamilan
Umur kehamilan
Tanggal partus
Jenis Partus
Tempat partus
Penolong
penyulit
1.
GIPoAo
sekarang






b. Keadaan anak dan nifas yang lalu
Anak
Nifas
No
Jns kel
BB
gr
PB cm
Kead anak
laktasi
perdarahan
Nifas (hr)
Umur anak skrg
1
sekarang







5. Riwayat kehamilan sekarang
a. GIP0A0
b. HPHT : 4 April 2008, HPL : 11 Januari 2009
c. ANC di RB, frekuensi TM1 1 x, TMII 3x, TMIII 4x
Nasehat yang pernah di dapat selama ANC :
Konsumsi makanan bergizi seimbang dan kurangi kerja berat cukup istirahat,dan waspada tanda bahaya kehamilan.
Terapi yang pernah diberikan : Ibu mengatakan selama hamil mengkonsumsi Tablet besi dan Calsium dari Bidan.
d. Keluhan – keluhan :
TM I : Mual muntah
TM II : pegel - pegel
TM III : Pegel – pegel di punggung.
e. Riwayat sesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Sakit Asma : Ibu mengatakan tidak menderita sesak napas.
Sakit Jantung : Ibu mengatakan tidak menderita sakit di dada kiri dan mudah terengah – engah saat beraktifitas.
Sakit TBC : Ibu mengatakan tidak menderita batuk batuk berkepanjangan terutama malam hari.
Sakit Hipertensi : Ibu mengatakan tidak menderita pusing dan kenceng di leher.
Sakit DM : Ibu mengatakan tidak menderita luka yang tidak sembuh.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Sakit Asma : Ibu mengatakan tidak pernah menderita sesak napas.
Sakit Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah menderita sakit di dada kiri dan mudah terengah – engah saat beraktifitas.
Sakit TBC : Ibu mengatakan tidak pernah menderita batuk - batuk berkepanjangan terutama malam hari.
Sakit Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah menderita pusing, kenceng di leher dan tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg.
Sakit DM : Ibu mengatakan tidak pernah menderita luka yang tidak sembuh dan sering BAK terutama malam hari.
Operasi : Ibu mengatakan belum pernah di operasi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Sakit Asma : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita sesak napas.
Sakit Jantung : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit di dada kiri dan mudah terengah – engah saat beraktifitas.
Sakit TBC : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita batuk - batuk berkepanjangan terutama malam hari.
Sakit Hipertensi : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita pusing, kenceng di leher dan tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg.
Sakit DM : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita luka yang tidak sembuh dan sering BAK terutama malam hari.
Keturunan kembar : . Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang punya keturunan kembar baik suami maupun istri.
6. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun.
7. Keadaan sebelum masuk VK
a. Gerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 x ,aktif
b. Nutrisi
Makan terakhir : 19.00 WIB, tgl 23 Desember 2008. Jenisnya nasi, sayur, lauk dan buah.
Minum terakhir : 20.30 WIB, tgl 23 Desember 2008, jenisnya air the manis
c. Eliminasi
BAB terakhir : 06.00 WIB, tgl 23 Desember 2008. Konsistensi semi padat, tidak ada keluhan.
BAK terakhir : 21.00 WIB, tgl 23 Desember 2008. Warna kuning jernih bau khas urine.
Keluhan : Tidak ada.
d. Pola Istirahat
Tidur siang terakhir : Tgl 23 Desember 2008 selama 1 jam
Tidur malam terakhir : Tgl 23 Desember selama 8 Jam
8. Keadaan sosial ibu
a. Status perkawinan : Syah kawin dengan suami sekarang
b. Perkawinan pertama : 18 Tahun
c. Anggota keluarga yang tinggal serumah
: Orang tua ( ibu, ayah) suami.
d. Binatang peliharaan : tidak ada
9. Keadaan psikologis
a. Konsep diri ibu : ibu mengatakan siap menghadapi
b. Pengetahuan ibu tentang proses persalian
: Jika Ibu merasa sudah ingin BAB baru boleh mengejan, jika belum tidak boleh agar tenaganya tidak habis.
c. Dukungan keluarga : Keluarga mendukung kehamilan dan persalianan ibu
10. Rencana mengasuh anak
Ibu mengatakan ingin mengasuh anak dan menyusui selama 2 tahun.
C. DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign : TD : 120/80 mmHg S : 36,5oC
N : 84 x/menit R : 24 x/menit
Tinggi badan : 150 cm
BB : Sebelum hamil 45 kg BB sekarang : 56 Kg
LiLa : 23 cm

B. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk kepala : mesochepal
Rambut dan kulit kepala : Distribusi rambut merata, hitam, bersih tidak mudah rontok, tidak berketombe, tidak berbau.
Muka : Tidak ada oedem, tidak pucat.
Mata : sklera putih ( tidak ikterik), konjungtiva merah muda ( tidak anemis), mata simetris.
Hidung : bersih, tidak ada polip.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, parotis dan getah bening.
c. Dada
Bentuk : Simetris,
Paru-paru : pernapasan teratur
Jantung : Detak jantung normal,teratur
Payudara : Pembesaran : ada
Simetris : Simetris
Putting susu : menonjol
Hiperpigmentasi aerola : ada
Benjolan : tidak ada
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : belum ada pengeluaran.
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak nyeri tekan.
d. Abdomen
Inspeksi :
Perut membesar sesuai umur kehamilan. Tidak ada bekas operasi, bersih tidak ada striae garavidarum. Ada linea Nigra.
Palpasi:
Kontraksi : 2 kali dalam 10 menit lamanya 20 detik
Leopold I : TFU 3 jari di bawah procecus xipoideus ( 32), teraba lunak, tidak melenting.
LeopoldII : Dinding lateral kiri teraba tahanan memanjang seperti papan ( punggung janin ). Bagian kanan teraba bagian kecil janin ( kaki dan tangan ).
Leopold III : bagian terbawah teraba bulat, keras bisa digoyangkan, presentasi kepala.
Leolpold IV : Tangan divergen, Kepala sudah masuk panggul 2/5 bagian.
Mc Donald :TFU 32 cm
TBJ : ( 32-11) x 155 : 3255 cm
Aukskultasi:
Punctum maximum Sebelah kiri bawah pusat
DJJ : 142 / menit ( doopler), teratur
e. Punggung
Posisi tulang punggung normal, nyeri jika ada kontraksi rahim, tidak nyeri tekan/lepas
f. Genetalia
Vulva : Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Pengeluaran pervaginam :lendir bercampur darah
Kelenjar bartolini : tidak ada pembesaran
Kelenjar skene : tidak ada
Luka : tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid
g. VT
Indikasi ibu merasa kenceng –kenceng teratur yang semakin sering
Kesan panggul : luas
Tumor : tidak ada
Keadaan portio : Tebal, Lunak
Pembukaan : 3 cm
Kulit ketuban : utuh
Bagian terendah janin : kepala UUK jam 2
Penurunan bagian terbawah : Hodge II
Pengeluaran pervaginam : lendir campur darah
h. Ekstermitas atas : tidak ada odem, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada luka, tidak ada varices.
i. Ekstermitas bawah : tidak ada odem, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada luka, tidak ada varices. reflek patella : kanan (+), kiri (+)
j. Pemerikasaan panggul : tidak dilakukan

C. DATA PENUNJANG
Laboratorium :
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal : 23 Desember 2008 Pukul : 22.45 WIB

a. Diagnosa kebidanan
Ibu umur 19 tahun GIPoAo hamil 38, janin tunggal hidup intrauterin, letak janin memanjang, preskep, puki, kepala masuk panggul2/5, inpartu kala I fase laten.
Dasar :
S – Ibu mengatakan ini kehmailan pertamanya dan belum pernah abortus.
- Ibu mengatakan hamil 9 bulan.
- Ibu mengatakan perut terasa kenceng – kenceng semakin sering sejak tanggal 23 Desember 2008 pukul 20.00 wib dan mengeluarkan lendir bercampur darah dari kemaluaanya
- Ibu mengatakan saat ini berumur 19 tahun
O -
Keadaan umum : baik


Kesadaran : compos mentis
Vital sign : TD : 120/80 mmHg S : 36,5oC
N : 84 x/menit R : 24 x/menit
Inspeksi :
PPV : ada Bloody show
Palpasi:
Kontraksi : 2 kali dalam 10 menit lamanya 20 detik
LI : TFU 3 jari di bawah procecus xipoideus ( 32), teraba lunak, tidak melenting.
LII : Dinding lateral kiri teraba tahanan memanjang seperti papan ( punggung janin ). Bagian kanan teraba bagian kecil janin ( kaki dan tangan ).
LIII : bagian terbawah teraba bulat, keras bisa digoyangkan, presentasi kepala.
LIV : Tangan divergen, Kepala sudah masuk panggul 2/5 bagian.
Mc Donald :TFU 32 cm
TBJ : ( 32-11) x 155 : 3255 cm
Aukskultasi:
Punctum maximum Sebelah kiri bawah pusat
DJJ : 142 / menit ( doopler), teratur
VT
Kesan panggul : luas
Tumor : tidak ada
Keadaan portio : Tebal, Lunak
Pembukaan : 3 cm
Kulit ketuban : utuh
Bagian terendah janin : kepala UUK jam 2
Penurunan bagian terbawah : Hodge II
Pengeluaran pervaginam : lendir campur darah
STLD (+)


b. Masalah
Tidak ada
c. Kebutuhan
Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 23 Desember 2008 pukul 22.46 WIB
1. Observasi Keadaan umum dan vital sign
2. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
3. Observasi DJJ dan HIS setiap 30 menit.
4. Observasi pengeluaran pervaginam setiap 2 jam.
5. Anjurkan ibu agar tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
6. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke arah punggung janin.
7. Observasi pembukaan servik, penyusupan, air ketuban, dan warnanya setiap 4 jam atau sewaktu waktu jika ada indikasi.
8. Siapkan partus set.
9. Siapkan peralatan bayi dan ibu setelah melahirkan.
10. Libatkan suami dan keluarga untuk menemani ibu dan memberi nutrisi ibu.
11. Anjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi jika teras ingin BAK, apabila sudah tidak mampu jalan anjurkan BAK di tempat tidur dengan menggunakan pispot.
12. Ajarkan teknik relaksasi.
13. Ajarkan cara mengejan.


VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 23 Desember 2008 Pukul : 22.46 WIB
1. Mengobservasi Keadaan umum dan vital Sign
2. Menginformasikan pada ibu dan keluarga sekarang ibu sedang masa persalinan pembukaan 3 cm dan kondisi ibu maupun janin baik.
3. Mengobservasi DJJ, HIS, setiap 30 menit.
4. Mengobservasi pengeluaran pervaginam setiap 2 jam
5. Menganjurkan ibu agar tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
6. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke arah punggung janin.
7. Mengobservasi pembukaan servik, penyusupan, air ketuban, dan warnanya setiap 4 jam atau sewaktu waktu jika ada indikasi.
8. Menyiapkan partus set
- 2 klem tali pusat - 2 pasang sarung tangan steril/DTT
- Gunting steril - kassa steril
- Pengikat tali pusat - Spuit 3 cc berisi oksitosin 10 iu
- Gunting episiotomi - penghisap lendir deelee
- Kateter nelaton - Sungkup
- Klem ½ kocher
- Bak berisi : air bersih, air sabun, air clorin 5%
9. Menyiapkan peralatan bayi ( kain, baju, popok dan topi bayi) dan ibu ( kain, pakaian, pakaian dalam ) setelah melahirkan.
10. Melibatkan suami dan keluarga untuk menemani ibu dan memberi nutrisi ibu.
11. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi jika teras ingin kencing, apabila sudah tidak mampu jalan anjurkan BAK di tempat tidur dengan menggunakan pispot.
12. Mengajarkan teknik relaksasi dengan menganggap kontraksi bukan suatu penderitaan namun upaya janin yang sudah ingin bertemu ibunya. Jika kontraksi kuat minta ibu menarik nafas panjang dan mengeluarkan lewat mulut.
13. Mengajarkan cara mengejan. Pada saat ibu merasakan sudah ingin BAB jika ada his mengejan seperti BAB dengan tidak bersuara, dan jangan lupa mengambil nafas.

VII. EVALUASI
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 02.41 WIB
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign : TD : 100/80 mmHg S : 36,5oC
N : 80 x/menit R : 22 x/menit
2. Ibu merasa lega dan paham setelah diberi tahu hasil pemeriksaan.
3. Sudah dilakukan pemeriksaan his dan DJJ.
Pemeriksaan
22.40
23.10
23.40
00.10
00.40
01.10
01.40
02.10
02.40
His/10’
2x,20”
2x,30”
2x,30”
3x,30”
3x,30”
3x,30”
3x,30”
3x,30”
3x,30”
DJJ x/menit
142
142
142
145
145
145
144
145
144

4. Hasil pengeluaran pervaginam : pengeluaran lendir bercampur darah yang semakin bertambah.
5. Ibu bersedia untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
6. Ibu bersedia untuk tidur miring ke arah punggung janin.
7. Sudah dilakukan obsevasi VT tanggal 24 Desember 2008 pukul 02.40 :
-V/U tenang
- Portio tipis lunak
- Pembukaan 6 cm
- Presentasi kepala
- Kepala di Hodge II
- Ketuban utuh
- UUK pukul 2
- Tidak terba tali pusat / bagian terkecil janin
- Penyususpan 0
8. Partus set telah disiapkan.
9. Perlengkapan bayi dan ibu telah disiapkan.
10. Ibu tenang didampingi suami dan keluarga, sudah makan dan minum.
11. Ibu bersedia BAK jika Ingin BAK
12. Ibu bersedia menarik napas panjang jika ada kontraksi dan ibu lebih tenang.
13. Ibu sudah paham cara mengejan yang baik.


























CATATAN PERKEMBANGAN
KALA I

Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 02.45 wib.
S : Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin sering
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 110/70 mmHg t: 36,5°C
R: 24 x/menit N: 80x/menit
DJJ : 144 x/menit ( doopler ) teratur.
His : 3x/10 menit lamanya 20-40 detik, kuat
VT : V/u tenang, portio lunak tipis, KK (+), Ø 6 cm, penyususpan O,penurunan kepala hodge III, STLD (+),


A :
a. Diagnosa Kebidanan
Ibu umur 19 tahun GIPoAo hamil 38, janin tunggal hidup intrauterin, letak janin memanjang, preskep, puki, kepala hodge III, inpartu kala I fase aktif.
b. Masalah
Tidak ada
c. Kebutuhan
Tidak ada
P :
Perencanaan :
Observasi Keadaan Umum dan Vital sign.
2. Observasi DJJ, HIS, dan Nadi setiap 30 menit.
3. Observasi pembukaan servik, penyusupan, air ketuban, dan warnanya setiap 4 jam atau sewaktu waktu jika ada indikasi.
4. Anjurkan ibu untuk makan dan minum di sela – sela kontraksi.
Implementasi
1. Mengobservasi Keadaan Umum dan Vital sign.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 120/80 mmHg S: 36°C
R: 24 x/menit N: 84x/menit

2. Mengobservasi DJJ, HIS setiap 30 menit.
3. Mengobservasi pembukaan servik, penyusupan, air ketuban, dan warnanya setiap 4 jam atau sewaktu waktu jika ada indikasi.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum di sela – sela kontraksi.
Evaluasi
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 120/80 mmHg S: 36°C
R: 24 x/menit N: 84x/menit
2. Sudah dilakukan observasi
Pemeriksaan
03.10
03.40
04.10
04.40
05.10
05.40
06.10
06.40
His/10’
3x,30”
4x,30”
4x,30”
4x,30”
4x,30”
4x,30”
4x,30”
4x,30”
DJJ x/menit
144
144
145
145
145
144
145
144

3. Sudah dilakukan VT tanggal 24 Desember 2009 pukul 06.30, indikasi ketuban pecah spontan pukul 06.30 wib warna jernih, portio tidak teraba pembukaan 10 cm, UUK pukul 12, penyusupan O, penurunan H IV, pengeluaran ketuban dan dendir bercampur darah.
4. Ibu bersedia makan dan minum di sela – sela kontraksi.




















CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 06.43 Wib
S : - Ibu mengatakan tersa ingin BAB dan Ingin mengejan
- Ibu merasakan kenceng kenceng yang semakin sering

O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 120/80 mmHg S: 36°C
R: 24 x/menit N: 84x/menit
1. Inspeksi :
Tekanan pada anus dan anus membuka
Perineum menonjol, vulva membuka
Meningkatnya pengeluaran lendir darah dan ketuban berwarna jernih.
2. Palpasi :
Kontraksi kuat 4 x/ 10’ durasi 40 detik
Leopold I : TFU 3 jari di bawah procecus xipoideus ( 32), teraba lunak, tidak melenting.
LeopoldII : Dinding lateral kiri teraba tahanan memanjang seperti papan ( punggung janin ). Bagian kanan teraba bagian kecil janin ( kaki dan tangan ).
Leopold III : bagian terbawah teraba bulat, keras bisa digoyangkan, presentasi kepala.
Leolpold IV : Tangan divergen, Kepala sudah masuk panggul 5/5 bagian.

3. Periksa dalam portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah pukul 05.00 WIB, penurunan kepala 5/5, UUK pukul 12.
DJJ : 144 x/menit ( doopler ), teratur.
A :
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 06.44 Wib
a. Diagnosa Kebidanan
Ibu umur 19 tahun GIPoAo hamil 38, janin tunggal hidup intrauterin, letak janin memanjang, preskep, puki, kepala hodge IV, inpartu kala II.
b. Masalah
Tidak ada
c. Kebutuhan
Tidak ada
P :
Perencanaan
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 06.45 Wib
1. Observasi Keadaan Umum dan Vital sign.
2. Observasi DJJ, HIS, dan Nadi setiap 10 menit.
3. Berikan ibu minum di sela – sela his
4. Observasi kemajuan partus
5. .Dekatkan Partus set agar mudah dijangkau bidan
6. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan memberi dukungan moral.
7. Pimpin persalinan
Implementasi
Tanggal : 23 Juli 2008 Pukul : 09.06 WIB
Mengobservasi Keadaan Umum dan Vital sign.
Mengobservasi DJJ, HIS, dan Nadi setiap 10 menit.
memberikan ibu minum di sela – sela his
mengobservasi kemajuan partus
5. Mendekatkan partus set agar mudah dijangkau bidan.
6. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan memberi dukungan moral
7. Memimpin persalinan.
a. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala II.
b. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan essensial telah siap digunakan.
c. Mengenakan baju penutup dan skort.
d. Melepas semua perhiasan yang dipakai di bawah siku.
e. Memakai sarung tangan DTT.
f. Menghisap oksitosin 10 unit ke dalam spet dan meletakkan kembali dalam partus set.
g. Melakukan Vulva higiene.
h. Melakukan periksa dalam dan memastikan pembukaan lengkap.
i. Mendekontaminasi sarung tangan dan mencelupkan pada larutan klorin 0,5%
j. Memeriksa DJJ setelah kontraksi mereda.
k. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
l. Meminta batuan suami dan keluarga untuk memyiapkan posisi meneran.
m. Melakukan bimbingan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran.
n. Meletakkan handuk bersih dan kering di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
o. Memasang kian bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong.
p. Membuka partus set.
q. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
r. Menahan perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain yang telah dilipat 1/3 bagian di bawah bokong tadi. Tangan yang satu melindungi kepala bayi. Sambil menganjurkan ibu meneran perlahan-lahan.
s. Memeriksa lilitan tali pusat.
t. Tunggu putaran parsi luar. Tempatkan kedua telapak tangan pada biparietal kepala janin, tarik hati –hati kebawah sampapi bahu depan lahir kemudian ke atas sampai bahu belakang lahir.
u. Menganjurkan ibu untuk meneran untuk kontraksi berikutnya.
v. Tangan kanan menyangga bahu leher janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher dan keempat jari pada bahu serta punggung bayi. Tangan kiri memegang lengan dan bahu depan sampai bahu depan saat badan dan lengan lahir.
w. Tangan kiri menyusuri punggung sampai bokong dan tungkai bawah untuk memegang tungkai bawah janin.
x. Menilai bayi denga cepat APGAR score : 8,9,10 kemudian meletakkkan bayi di atas perut ibu dan mengeringkannya, lalu membungkus kepala dan badan kecuali tali pusat.
y. Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari puat dengan klem, klem kedua jarak 2 cm dari klem pertama. Potong tali pusat diantara kedua klem, ikat tali pusat dengan tali tali pusat.
z. Mengganti handuk dengan kain yang bersih dan menyelimuti bayi yang bersih dan menganjurkan ibu memeluk dan menyususi bayinya.


Evaluasi
Tanggal 24 Desember 2008 Pukul : 07.26 WIB
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 110/70 mmHg t: 36,5°C
R: 24 x/menit N: 84x/menit
2. DJJ : 145 x/menit ( doopler ) teratur.
His : 4x/10 menit lamanya 40 detik, kuat
3. Ibu sudah diberi minum
4. Kemajuan partus baik
5. Partus set telah didekatkan.
6. Ibu merasa nyaman karena didampingi oleh bidan, suami dan keluarga Persalinan kala II berjalan baik. Ibu memilih posisi dorsal recumbent. Bayi lahir spontan ,tanggal 24 Desember pukul 07:25 WIB hidup, jenis kelamin laki-laki, segera menangis, BB 2700 gram,PB 49 cm, LD 33, LK 33 cm, anus (+) Cacat (-), keainan kongenital(-),
APGAR SCORE 1’:
A : 2
P : 2
G : 1
A : 1
R : 2 Total : 8
TFU Setinggi pusat, plasenta belum lahir, tali pusat terlihat di vulva. Kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong. Perdarahan 50 cc.











CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III
S :
Ibu mengatakan bahagia bayinya sudah lahir.
Ibu mengatakan perutnya mules dan nyeri
O :
- Baji lahir spontan ,tanggal 24 Desember pukul 07:25 WIB hidup, jenis kelamin laki-laki, segera menangis, BB 2700 gram,PB 49 cm, LD 33, LK 33 cm, anus (+) Cacat (-), keainan kongenital(-),APGAR SCORE 1’:8
- TFU Setinggi pusat, Kontraksi uterus keras
- plasenta belum lahir, tali pusat terlihat di vulva. kandung kemih kosong. Perdarahan : kala I 20 cc.
Kala II 50 cc
- Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 100/70 mmHg t: 36,5°C
R: 24 x/menit N: 84x/menit
A :
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 07.26 Wib
a. Diagnosa Kebidanan
Ibu umur 19 tahun P1Ao inpartu kala III.
b. Masalah
Tidak ada
c. Kebutuhan
Tidak ada


P :
Perencanaan
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 07.27 Wib
1. Periksa apakah ada janin kedua
2. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar dan injeksikan.
3. Lakukan PTT dan lahirkan plasenta
4. Observasi perdarahan pervaginam, TFU, dan kontraksi uterus.
5. Observasi Kondisi umum dan Vital Sign.

Implementasi
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 07.28 Wib
1. Memerikasa apakah ada janin kedua dengan palpasi.
2. Beritahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit IM dapa 1/3 paha bagian luar, lalu injeksikan.
3. Melakukan PTT dan lahirkan plasenta, caranya :
a. Memindahkan klem pada talipusat sekitar 5 cm depat vulva.
b. Menunggu uterus berkontaksi dan kemudian peregangan tali pusat terkendali. Tangan kiri menekan uterus ke dorsokranial, tangan kanan melakukan peregangan tali pusat terkendali. Jika tali pusat bertambah panjang dan terdapat semburan darah menandakan plasenta telah terlepas. Jika klem tertarik ke arah vulva menandakan plasenta belum terlepas.
c. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu meneran sambil menarik tali puast ke arah bawah san kemudian ke atas mengikiuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan ke arah dorso kranial.
d. Jika plasenta terlihat di introitu vagina, tangkap kemudian putar searah jarum jam. Sampai seluruh kotiledon dan selaput terlepas.
e. Segera setelah plasenta lahir tangan kiri masase uterus dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi searah jarum jam. Tangan kanan melihat apakah plasenta lahir lengkap dengan menggunakan kapas dan memeriksa apakah ada luka jalan lahir.
4. Mengobservasi perdarahan pervaginam, TFU dan kontraksi uterus
5. Mengobservasi Keadaan Umum dan vital Sign.
Evaluasi
Tanggal : 24 Desember 2008 pukul : 07.33WIB
1. Janin Tunggal
2. Ibu sudah tahu kalau akan disuntik oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha atas bagian luar. dan sudah di injeksikan.
3. Plasenta lahir spontan tanggal 24 Desember 2008 pukul 07.42 WIB, kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh, bentuk cakram, berat 500 gram, , panjang tali pusat 50 cm,ukuran 20 x 20 x insersi tali pusat di sentral.
4. Jumlah perdarahan kala III 180 cc, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi keras.
5. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 120/80 mmHg t: 36°C
R: 22 x/menit N: 84x/menit






CATATAN PERKEMBANGAN
KALA IV
S :
Ibu merasa senang dan bahagia bayinya lahir sehat.
Ibu mengatakan perunya mules.
Ibu mengatakan nyeri di daerah kemaluannya.
O :
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
VS : TD: 120/80 mmHg S: 36°C
R: 24 x/menit N: 84x/menit
2. Plasenta lahir spontan tanggal 24 Desember 2008 pukul 07.42 WIB, kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh, bentuk cakram, berat 500 gram, , panjang tali pusat 50 cm,ukuran 20 x 20 x insersi tali pusat di sentral
3. TFU 1 jari bahah pusat.
4. Perdarahan : Kala I 20 cc.
Kala II 50 cc
Kala III 180 cc
5. Terdapat luka perineum derajat II.
A :
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 07.40 Wib
a. Diagnosa Kebidanan
Ibu umur 19 tahun P1Ao inpartu kala IV dengan laserasi perineum derajat II
b. Masalah
Ibu kesakitan pada daerah yang luka.
c. Kebutuhan
Informasi tentang penyebab rasa sakit.
P :
Perencanaan
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 07.41 Wib
1. Observasi Kondisi Umum dan Vital Sign setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua
2. Observasi kontraksi uterus, perdarahan, dan TFU setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua.
3. Lakukan heating perineum
4. Ajarkan pada ibu dan keluarga untuk melakukan masase.
5. Ucapkan selamat pada ibu atas persalinannya
6. Ajarkan ibu untuk menyususi bayinya.
7. Bersihkan alat, dan tempat dan bersih diri.
8. Ajnurkan ibu untuk merawat luka jahitannnya.
9. Lengkapi partograf.
10. Pindahkan ibu ke ruang perawatan setelah 2 jam.
Imlplementasi
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 07.42 Wib
1. Mengobservasi Kondisi Umum dan Vital Sign setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua
2. mengobservasi kontraksi uterus, perdarahan, dan TFU setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua.
3. Melakukan heating perineum laserasi derjat II dengan teknik jelujur.
4. Mengajarkan ibu dan keluarga melakukan masase rahim searah jarum jam.
5. Mengucapkan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya.
6. Membantu ibu menyusui bayinya di tempat tidur dengan posisi miring.
7. Membersihakan alat, tempat dan diri
a. Menempatkan semua peralatan pada larutan clorin 0,5% untuk didekontaminasi selam 10 menit, mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi
b. Buang bahan bahan terkontaminasi ke tempat sampah.
c. Membersihkan ibu dengan air DTT
d. Mendekontaminasi tempat yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilasnya dengan air bersih.
e. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% mebalik dari dalam ke luar dan merendamnya selam 10 menit
f. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
8. Menganjurkan ibu merawat luka jahitannya dengan cara membersihkan daerah yang luka dengan air bersih dari atas ke bawah, mengganti tela bila terasa kotor minimal 2-3 kali per hari
9. Melengkapi partograf
10. Memindahkan ibu ke ruang perawatan setelah 2 jam PP.


Evaluasi
Tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 09.38 Wib
1. Kondisi Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Jam ke
Waktu
Tekanan darah
Nadi
x/mnt
Suhu 0C
TFU
Kontraksi uterus
Kandung kemih
perdarahan
1
07.57
120/80mmHg
80
36
1 Jari bawah pusat
Keras
Kosong
10 cc

08.12
120/80mmHg
82

1 Jari bawah pusat
Keras
Kosong
10 cc

08.27
120/70mmHg
76

1 Jari bawah pusat
Keras
Kosong
10 cc

08.42
120/80mmHg
76

1 Jari bawah pusat
Keras
Kosong
10 cc
2
08.57
120/70mmHg
76
36
1 Jari bawah pusat
Keras
100ml
10 cc

09.27
120/80mmHg
76

1 Jari bawah pusat
Keras
Kosong
10 cc


Jumlah perdarahan Kala I 20 cc.
Kala II 50 cc
Kala III 180 cc
Kala IV 60 cc
Total 350 cc
Lama persalinan Kala I 10 jam 40 menit
Kala II 45 menit
Kala III 7 menit
Kala IV 2 jam_________
Total 13 jam 32 menit


2. Heating perineum laserasi derajat II dijahit rapih
3. Ibu dan keluarga sudah bisa melakukan masase rahim searah jarum jam.
4. Ibu dapat menyusui bayinya dengan benar.
5. Alat, tempat, ibu dan penolong telah bersih.
6. Ibu bersedia merawat luka jahitannya dengan cara membersihkan daerah yang luka dengan air bersih dari atas ke bawah, mengganti tela bila terasa kotor minimal 2-3 kali per hari
7. Partograf telah dilengkapi.
8. Ibu dan bayi sudah dipindahkan ke ruang perawatan.











BAB IV
PEMBAHASAN

Pada tanggal 23 Desember 2008 pukul 22.40 WIB Ny.SS datang ke RB An – Nissa Surakarta dengan keluhan kenceng – kenceng teratur sejak 23 Desember 2008 pukul 20.00 WIB.. dan mengeluarkan lendir bercampur darah ( bloody show) serta merasakan kesakitan dan pegel – pegel di daerah punggung seiring dengan datangnya kontraksi.

I. KALA I
1. Pembukaan Servik
a. Practice
Pembukaan servik saat pasien pertama kali memasuki ruang persalinan Ø 3 cm s/d 10 cm berlangsung selama 8 jam ( 22.40 – 06.40 WIB ).
b. Theory
Kecepatan pembukaan servik pada fase laten sekitar 8 jam ( 0-4 cm) dan sekitar 1 cm per jam Selama persalinan fase aktif ( dilatasi servik berlangsung atau ada di sebelah kiri garis waspada)
Antara practice dan theory tidak terdapat penyimpangan, sehingga dilatasi servik pada kala I persalinan ibu dinyatakan normal.
2. Kontraksi
a. Prcatice
Kontraksi persalinan ibu mengalami peningkatab frekuensi dan durasi dimulai dari pukul 22.40 WIB dengan pembukaan 3 cm, kontraksi 2x 10’/ 30” kemudian pada pukul 00.40 WIB kontraksi mulai mengalami peningkatan frekuensi dan durasi menjadi 3x10’ / 20-40”.
b. Theory
Frekuensi dinilai menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I bila kontraksi terjadi secara teratur dan progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
Antara practice dan theory tidak terdapat penyimpangan, sehingga kontraksi pada fase aktif kala I bisa dinyatakan normal.
3. Air Ketuban
a. Practice
Sudah dilakukan pemeriksaan pada pukul 02.40 WIB dengan pembukaan 3 cm diketahui ketuban masih utuh, kemudian pukul 06.40 WIB ketuban pecah spontan warna air ketuban jernih (J).
b. Theory
Pecahnya selaput ketuban pada akhir kala I sampi pembukaan lengkapadalah hal yang normal . Warna air ketuban normal adalah jernih tidak terdapat mekonium atau darah.
Antara practice dan theory tidak terdapat penyimpangan karena cairan ketuban jernih dan tidak terdapat mekonium seperti yang dijelaskan theory dan sejak ketuban pecah hingga bayi lahir tidak lebih dari 6 jam.
4. Penurunan Kepala
a. Practice
Pada pukul 22.40 WIB dilakukan pemeriksanaan dalam ( pembukaan 3 cm ) penurunan kepala di Hodge II. Diketahui pada pukul 06.40 WIB pembukaan lengkap, penurunan kepala di Hodge IV.
b. Theory
Persalinan normal, kemajuan, pembukaan servik umumnya diikuti dengan turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Tapi kadang kala turunnya bagian terbawah atau presentasi janin baru terjadi setelah pembukaan servik 7 cm.
Antara practice dan theory tidak terdapat penyimpangan, karena penurunan kepala terjadi bersamaan dengan kemajuan kala I. sehingga penurunan kepala pada persalinan ini dikatergorikan normal
5. DJJ
a. Practice
Pada pukul 22.40 WIB dilakukan pemeriksaan DJJ yaitu 142 x/ menit teratur (doopler). Dilakukan pemeriksaan setiap 30 menit sampai bayi lahir dan menunjukkan interval yang tidak jauh berbeda dari 14 x/menit.
b. Theory
Denyut jantung janin dinyatakan normal bila tidak kurang dari 100 x/menit dan tidak lebih dari 180 x/menit
Antara practice dan theory tidak terdapat penyimpangan. DJJ janin ≥100 x/menit dan ≤ 180 x/menit sehingga Djj dalam persalinan ini dikatakan normal.
6. TTV
a. Practice
Diperiksa setiap 4 jam tekanan darah, tiap 2 jam suhu badan nadi setiap 30 menit. Pada pukul 22.40 WIB diperiksa tekanan darah 120/70 mmHg nadi 84 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 36,5oC.
b. Theory
Batasan TTV normal :
· Tekanan darah = sistolik tidak boleh lebih dari 140 mmHg. Diastolik tidak boleh >90 mmHg. Atau terjadi kenaikan > 30 mmHg pada sistole, dan > 15 mmHg pada diastole jika dibandingkan dengan keadaan sebelum hamil. Bila didapat lebih dari parameter diatas dapat dicurigai adanya PE atau hipertensi.
· Nadi Normal =70 s/d 90 x/menit
· Bila kurang dari 70 dicurigai adanya barikardi . Bila lebih dari > 90 x/menit dicurigai adanya syok.
· Suhu = 36 s/d 37oC. bila kurang dicuriagai adanya hipotermi, bila lebih dicurigai adanya infeksi.
· Pernafasan = 18 s/d 30 x/menit.
Pemantauan TTV pada fase aktif kala I persalinan :
· TD setiap 4 jam
· Suhu badan setiap 2 jam
· Nadi setiap 30 menit.
Antara Parctice dan theory tidak terdapat penyimpangan, karena untuk pemantauan TTV sesuai dengan theory serta TTV dalam batas normal.

Kesimpulan Kala I
Proses persalinan Kala I pada Ny SS bejalan baik serta kemajuan persalinan pada ibu dalam batas normal, tidak ada kelainan ataupun komplikasi. Penanganan pasien dilakukan secara terencana, sesuai dengan asuhan persalinan normal, tetap menunjung hak hak pasien serta prinsip asuhan sayang ibu.
II. KALA II
A. Data Subjektif
- Ibu mengatakan Ingin mengejan.
- Ibu merasakan kenceng kenceng yang semakin sering.
B. Data Objektif
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol, vulva membuka
- Meningkatnya pengeluaran lendir darah
- Periksa dalam portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban pecah tanggal 24 Desember 2008 pukul 06.30 warna jernih, penurunan kepala hodge IV, UUK pukul 12, penyusupan kepala O.
C. Penanganan Kala II Persalinan.
a. Practice pada ibu
Penanganan kala II berjalan dengan baik rencana sesuai dengan implementasi mengacu pada Asuhan Persalinan Normal (APN).
b. Theory pada ibu
Keterampilan yang diajarkan dalam Asuhan Persalinan Normal harus merupakan dasar dalam melakukan asuhan kepada ibu selama proses persalinan dan setelah bayi lahir, yang harus mampu dilakukan oleh penolong persalinan dimanapun peristiwa tersebut terjadi. Asuhan dapat disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan spesifik dari ibu dan bayi baru lahir, maupun dengan lingkungan dimana asuhan tersebut digunakan.
a. Practice pada bayi
Bayi lahir spontan tanggal 24 Desember pukul 07:25 WIB hidup, jenis kelamin laki-laki, segera menangis, BB 2700 gram,PB 49 cm, LD 33, LK 33 cm, anus (+) Cacat (-), keainan kongenital(-), APGAR SCORE 8-9-10, Tali pusat segar.
Langkah – langkah asuhan :
a. Pencegahan infeksi
b. Penilaian awal
c. Pencegahan kehilangan panas
d. Rangsangan taktil
e. Asuhan tali pusat
f. Memulai pemberian ASI
b. Theory pada bayi baru lahir.
a. Pencegahan infeksi
b. Penilaian awal
c. Pencegahan kehilangan panas
d. Rangsangan taktil
e. Asuhan tali pusat
f. Memulai pemberian ASI
g. Pemberian profilaksis tergadap gangguan pada mata
Kesimpulan : Proses persalinan kala II berjalan baik sesuai dengang Asuhan Persalinan Normal.

III. KALA III
A. Data Subyektif
Ibu inpartu kala III
Dasar : ibu mengatakan bahagia bayinya telah lahir dan perutnya mules-mules
B. Data Objektif
a. Terdapatnya tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu:
b. Kontraksi uterus keras, bentuk rahim membulat.
c. Palpasi tidak teraba janin kedua
d. Placenta belum lahir
C. Penanganan
8. Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama yaitu :
a. Pemberian suntikan oksitosin
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan lahirkan plasenta
c. Memijatan fundus uteri ( masase)
D. Hasil
a. Plasenta lahir spontan tanggal 24 Desember 2008 pukul 07.42 WIB, kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh, bentuk cakram, berat 500 gram, , panjang tali pusat 50 cm,ukuran 20 x 20 x insersi tali pusat di sentral
b. Perdarahan kala III ±180 cc
c. Kontraksi uterus keras.
Kesimpulan persalinan kala III pada Ny.SS berjalan lancar, Penanganan pasien dilakukan terncana dan sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal.
IV. KALA IV
A. Data Subjektif
Ibu Inpartu kala IV
Dasar : Ibu mengatakan merasa mules- mules
B. Data Objektif
a. Plasenta sudah lahir jam 07.32 WIB
b. TFU 1 Jari di bawah pusat
c. Kontraksi uterus kuat
d. Uterus teraba keras
C. Penanganan
1. Melakukan masase uterus untuk merangsang uterus berkontraksi
2. Mengevaluasi tinggi fundus uteri ) 1 jari bawah pusat)
3. Menilai kehilangan darah selama 2 jam pertama 60 cc
4. Mengevaluasi kondisi umum ibu, antara lain :
5. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase bila rahim tersa lembek.
6. Meminta anggota keluarga untuk memeluk bayi, membersihkan ibu, mengatur ibu agar nyaman.
7. Membantu ibu untuk menyususi bayinya


Kesimpulan
Proses persalinan kala IV pada Ny.SS berlangsung dengan baik, tidak ada tanda tanda kegawatan sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal, serta prinsip asuhan sayang ibu. Ibu dan bayi dalam kondisi sehat, tidak ada kelainan.
















BAB IV
PENUTUP

1. KESIMPULAN
A. Kesimpulan Umum
Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yaang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang madiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi dalam meberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai bila bidan mampu menunjukkan kemmpuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas dan tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum
B. Kesimpulan Khusus
d. Penulis memberikan asuhan kebidanan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen kebidanan pada ibu bersalin.
e. Persalinan kala I fase laten dan aktif pada Ny.SS berjalan lancar serta kemajuan persalinan pada ibu dan janin dalam batas normal, tidak ada kelainan ataupun komplikasi. Penanganan pasien dilakukan dengan terencana, sesuai dengan asuhan persalinan normal, tetap menjunjung hak-hak pasien serta berdasarkan sistem sayang ibu.
f. Persalinan kala II pada Ny.SS berjalan lancar sesuai dangan asuhan persalinan normal. Bayi lahir spontan tanggal 24 Desember pukul 07:25 WIB hidup, jenis kelamin laki-laki, segera menangis, BB 2700 gram,PB 49 cm, LD 33, LK 33 cm, anus (+) Cacat (-), keainan kongenital(-), APGAR SCORE 8-9-10, Tali pusat segar
g. Persalinan kala III pada Ny.SS berjalan lancar,placenta lahir lengkap spontan. Penanganan pasien dilakukan terencana dan sesuai APN.
h. Persalinan kala IV pada Ny. SS berlangsung dengan baik tidak ada tanda tanda kegawatan, sesuai dengan APN serta prinsip sayang ibu. Ibu dan bayi dalam kondisi baik, tidak ada kelainan ataupun komplikasi.

2. SARAN
Saran-saran yang dapat penulis sampaikan antara lain:
Untuk pasien :
a. ANC yang teratur dapat membantu mendeteksi setiap hal sehingga memudahkan dalam proses persalinan.
b. Segera periksa ke tenaga kesehatan apabila mengalami gangguan dalam kehamilan
Untuk mahasiswa :
a. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan pengetahuan dan kemampuan, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca sangat penulis harapkan demi penyempurnaan makalah ini.
b. Mahasiswa bisa mengkaji dan melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal.
c. Referensi terbaru dalam penulisan makalah ini sangat diperlukan guna mendukung perkembangan ilmu pengetahuan.
Untuk lahan :
a. Dengan adanya presentasi kasus ini lebih banyak perhatian dan bimbingan kepada mahasiswa dengan tujuan untuk meningkatkan pelayanan dan pendidikan.
Untuk institusi :
a. Semoga dengan adanya presentasi kasus di lahan dapat dijadikan klarifikasi antara teori dikampus dengan di lahan.


DAFTAR PUSTAKA

JNPK-KR/POGI, 2007,Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR/POGI.
Manuaba, IBG. 1998. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta: EGC.
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC.

Prawirohadjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP.

Prawirohardjo, Sarwono. 1989. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBPSP.

Pitchard, Macdonal. 1991. Obstetri Williams. Surabaya: Air Langga Press.

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBPSP.
Varney, H.dkk. 2007. Varney’s Midwifery Text Book Edisi 4. Jakarta: EGC.